目的：脑血管痉挛是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）患者导致致残和死亡的一个主要原因。动脉内应用血管扩张剂盐酸罂粟碱对于远端血管痉挛有治疗作用，但是其有诸如瞳孔改变、癫痫和呼吸抑制的并发症。本文报道我科1例采用新型蛋白激酶抑制剂——盐酸法舒地尔在脑动脉内注射来治疗症状性脑血管痉挛的病例。
方法：一女性41岁患者在工作中突然出现头痛继而意识丧失，急诊送我院，患者昏迷，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，颈部抵抗，GOS为6分。头颅CT检查发现为严重的蛛网膜下腔出血，出血以左侧外侧裂为主，并伴有血肿形成，考虑为大脑中动脉瘤破裂。患者立即被送入DSA室接受了全脑血管造影，发现左侧大脑中动脉分叉部有一小型动脉瘤。患者在全麻下接受了血管内治疗，采用Matrix弹簧圈（美国Boston科学公司）完全致密栓塞了该动脉瘤。由于出血较多，患者随即接受了血肿清除术和双侧脑室外引流手术。术后1d患者意识状况显著改善，自动睁眼，能发声音、四肢能活动。术后予对症治疗（包括Nimotop等药物）和持续脑室引流。术后5d患者突然出现意识状态恶化、右侧肢体偏瘫。急诊头颅CT检查排除了脑出血和脑积水，我们考虑为脑血管痉挛。患者立刻被送入DSA室，造影检查发现双侧大脑中动脉、大脑前动脉和左侧颈内动脉严重痉挛，以左侧更显著，脑循环时间延长。6FEnvoy导引导管置入左侧颈内动脉，Prowler10微导管在Agility10导丝导引下送到左侧颈内动脉末端，注射盐酸法舒地尔（商品名川威，天津红日药业）60mg（溶解在60ml生理盐水，20分钟注射完），造影显示大脑中动脉、前动脉较注射前显著扩张。患者没有出现癫痫、瞳孔扩大、颅内压升高（通过观察脑脊液引流瓶观察液面高度）等情况。为巩固疗效，决定同时再行血管成形术,把一ATW300（Cordis公司）送入大脑中动脉的M2段，把一AquarT32x10球囊导管（Cordis公司）沿导丝送入大脑中动脉M1段，充盈球囊至6个大气压，行球囊血管成形术，大脑中动脉进一步扩张。随后把一Upass3x20球囊导管（Cordis公司）行左颈内动脉扩张，颈内动脉进一步扩张。接着把6FEnvoy导引导管置入右侧颈内动脉，Prowler10微导管在Agility10导丝导引下送到右侧大脑中动脉M1段，注射盐酸法舒地尔30mg（溶解在30ml生理盐水，20分钟注射完），造影显示大脑中动脉较注射前显著扩张。30分钟后再进行双侧颈内动脉造影，见扩张的血管没有再出现痉挛，脑循环时间显著下降。
结果：患者术后肢体活动显著改善，予高血压、高血容量和血液稀释的3H疗法。患者在2周后意识转清，右侧肢体轻瘫，目前正在康复中。
讨论和结论：脑血管痉挛是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）患者导致残疾和死亡的一个主要原因。虽然尼莫地平这种钙通道抑制剂已经被证实在SAH后有改善预后的显著效果。但即使患者已接受了尼莫地平治疗，但仍有20％－25%的患者在SAH后仍可能出现迟发性缺血症状。另一种钙通道抑制剂尼卡地平也能减少症状性脑血管痉挛的频度，在一项动脉瘤合作研究中采用两种剂量的尼卡地平，在总计365例患者中，迟发性缺血的发生率在两组中均为31％，与采用尼莫地平的结果类似。
血管内技术的最近进展有利脑血管痉挛的治疗。当药物治疗无法治愈脑血管痉挛时，球囊血管成形术或者动脉内血管扩张剂的应用已经部分成为一种标准治疗程序。由于可能出现动脉破裂以及需要特殊的技术，球囊血管成形术仅仅可在近端动脉内应用。动脉内应用血管扩张剂盐酸罂粟碱对于远端血管痉挛有治疗作用,但是其有诸如瞳孔改变、癫痫和呼吸抑制的并发症。SAH导致的血管痉挛，采用动脉内注射盐酸罂粟碱后许多患者获得了改善，但最近一些的报道发现该方法的长期疗效较差。
盐酸法舒地尔为一种蛋白激酶抑制剂，在静脉内应用时能有效地防止SAH后的血管痉挛。法舒地尔及其活性代谢产物－羟基法舒地尔（hydroxyfasudil）能有效的抑制参与脑血管痉挛的Rho激酶（Rhokinase），抑制平滑肌收缩最终阶段肌球蛋白轻链磷酸化，来扩张血管，它的作用部位同尼莫地平是不同的，后者是抑制平滑肌细胞膜表面的钙通道来抑制细胞内钙浓度的增加。盐酸法舒地尔通过拮抗细胞内钙离子的作用，主要扩张中小动脉（如Willis环的血管），但对心肌钙慢通道无阻断作用。犬枕大池2次注血导致脑血管痉挛的模型中，静脉应用盐酸法舒地尔可缓解脑血管痉挛，早期用药可预防脑血管痉挛的发生。通常盐酸法舒地尔是静脉内30mgQ8h注射，Tachibana等[]1999年最早报道采用法舒地尔动脉内注射治疗症状性血管痉挛的患者，取得较好的疗效。Tanaka等[]2005年最新报道采用法舒地尔动脉内注射治疗23例症状性血管痉挛的患者，所有治疗其血管造影均获改善(100%)，14次（44.1%）获得了即刻的临床改善。在3个月随访时，15例患者(65.2%)的Glasgow预后量表为恢复良好或者中残。动脉内注射法舒地尔不会出现如瞳孔改变、癫痫和呼吸抑制的并发症。我们的单病例经验发现，动脉内注射法舒地尔能显著扩张痉挛的脑血管并改善临床症状，在造影中可获得满意的影像学改变，并且没有动脉内注射盐酸罂粟碱的并发症。表明动脉内注射法舒地尔可能是治疗症状性脑血管痉挛的一种新的安全有效方法。由于这是我们的第1例应用，尚不知该药物在动脉内注射的远期疗效如何，所以我们同时加用了球囊血管成型术，我们下一步将研究单纯采用法舒地尔动脉内注射治疗症状性血管痉挛的患者的疗效 |
